Área de atuação

Planos de saúde: reajuste, negativa de cobertura e cancelamento

O que a Lei 9.656/98, o Código de Defesa do Consumidor e os tribunais asseguram a quem paga um plano de saúde, e em que situações cabe discutir a conduta da operadora.

O contrato de plano de saúde é regido pela Lei 9.656/98, pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, salvo nas entidades de autogestão, pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). Na prática, as disputas se concentram em quatro frentes: o valor da mensalidade, a recusa de tratamento, o cancelamento do contrato e as regras de carência e reembolso.

O escritório atende em Mogi das Cruzes/SP e, de forma on-line, beneficiários de qualquer Estado. A análise começa pelos documentos: contrato, boletos, carta de reajuste, pedido médico e resposta da operadora.

Reajuste da mensalidade

Há três tipos de reajuste, com regras diferentes, e é comum o boleto somar dois deles no mesmo ano.

Reajuste anual do plano individual ou familiar: limitado ao índice que a ANS divulga a cada ano (5,11% entre maio de 2026 e abril de 2027).
Reajuste anual do plano coletivo (empresarial ou por adesão): não segue o teto da ANS, mas a operadora precisa demonstrar o cálculo. Contratos coletivos com poucas vidas, formados só por uma família, são o chamado falso coletivo; há decisões que aplicam a eles o índice dos planos individuais, mas o entendimento não é uniforme.
Reajuste por faixa etária: é admitido quando previsto no contrato, de acordo com as normas da ANS e sem percentual desarrazoado (Temas 952 e 1.016 do STJ). Nos contratos firmados desde 2004, a última faixa é a dos 59 anos, porque o Estatuto da Pessoa Idosa veda a cobrança diferenciada em razão da idade a partir dos 60.

Negativa de cobertura

A recusa de cirurgia, exame, medicamento ou terapia costuma vir com uma de três justificativas: o procedimento não está no rol da ANS, o contrato o exclui ou a carência não foi cumprida. Nenhuma delas encerra a discussão.

Fora do rol da ANS: a Lei 14.454/2022 passou a admitir a cobertura de tratamento não listado, desde que atendidos os cinco requisitos que o STF fixou em 2025, ao julgar a ADI 7.265, entre eles a falta de alternativa no rol, a evidência científica de alto nível e o registro na Anvisa.
Limite de internação: é abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar (Súmula 302 do STJ).
Doença preexistente: a recusa é ilícita se a operadora não exigiu exames antes da contratação nem prova a má-fé do beneficiário (Súmula 609 do STJ).

O primeiro passo é sempre o mesmo: pedir a negativa por escrito, com o motivo, e guardar o relatório do médico que indica o tratamento.

Cancelamento e permanência no plano

Plano individual ou familiar: a operadora só pode rescindir por fraude ou por falta de pagamento, e nunca sem notificar antes o consumidor (art. 13 da Lei 9.656/98). Pelas regras atuais da ANS, é preciso haver ao menos duas mensalidades em aberto e dez dias para pagar depois da notificação.
Plano coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários: a rescisão pela operadora exige motivação idônea (Tema 1.047 do STJ).
Plano coletivo de qualquer porte: mesmo quando a rescisão é possível, a operadora deve manter a assistência ao beneficiário internado ou em tratamento que garanta a sua sobrevivência, até a alta, desde que ele pague a mensalidade (Tema 1.082 do STJ).
Demitido sem justa causa e aposentado: quem contribuía para o plano da empresa pode permanecer nele, assumindo o pagamento integral, pelos prazos dos arts. 30 e 31 da Lei 9.656/98.

Carência e reembolso

Urgência e emergência: a carência máxima é de vinte e quatro horas (art. 12, V, c, da Lei 9.656/98), e a recusa de atendimento nesses casos depois desse prazo é abusiva (Súmula 597 do STJ).
Reembolso: é devido nos termos do contrato e, fora da rede credenciada, nas situações de urgência ou de falta de prestador disponível. A operadora deve informar como chegou ao valor pago.

Como o escritório conduz o caso

Leitura dos documentos. Contrato, histórico de mensalidades, cartas da operadora e relatórios médicos.
Diagnóstico. O cliente recebe por escrito o que pode ser discutido, por qual via e quais são os riscos.
Via administrativa. Quando útil, reclamação à operadora e à ANS antes da ação.
Ação judicial. Com pedido de urgência nos casos em que a espera compromete o tratamento.

Honorários e etapas são definidos por escrito antes do início do trabalho.

Perguntas frequentes

O plano pode negar um tratamento que não está no rol da ANS?

Nem sempre. Desde a Lei 14.454/2022, o tratamento fora do rol pode ser de cobertura obrigatória quando atendidos os cinco requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265, em 2025. A resposta depende do relatório médico e do tratamento indicado.

O reajuste do meu plano coletivo pode ser maior que o índice da ANS?

Pode, porque o teto da ANS vale para os planos individuais e familiares. Ainda assim, a operadora precisa demonstrar o cálculo, e há decisões que tratam como plano individual o contrato coletivo que reúne apenas uma família.

A mensalidade pode aumentar quando eu faço 59 anos?

O reajuste por faixa etária aos 59 anos é permitido se estiver previsto no contrato e seguir as normas da ANS, mas o percentual não pode ser desarrazoado. O STJ tratou do assunto nos Temas 952 e 1.016.

A operadora pode cancelar o plano de quem está em tratamento?

No plano coletivo, a rescisão não autoriza interromper a assistência de quem está internado ou em tratamento que garanta a sua sobrevivência, enquanto a mensalidade for paga (Tema 1.082 do STJ). No plano individual, a rescisão só cabe por fraude ou por falta de pagamento, com notificação prévia.

Preciso morar em Mogi das Cruzes para ser atendido?

Não. O atendimento é feito também de forma on-line, e os processos tramitam em meio eletrônico em todo o país.