Planos de Saúde
Doença preexistente: o plano de saúde pode recusar?
Ter uma doença antes de contratar o plano não permite recusar o beneficiário nem negar tudo. Permite, no máximo, uma restrição temporária e delimitada.
Por Fernanda Dellatorre da Silva Vieira, OAB/SP 154.043
· leitura de 3 min
Doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário sabia ter no momento em que contratou o plano. O conhecimento é o ponto central: uma doença que já existia, mas que ainda não havia sido diagnosticada, não se enquadra nessa definição.
A declaração de saúde
Na contratação, a operadora apresenta um formulário, a declaração de saúde, em que o consumidor informa as doenças de que tem conhecimento. Ele tem direito a preenchê-la com a orientação de um médico. O formulário deve ser respondido com exatidão: a omissão de doença conhecida pode ser tratada como fraude.
O que a operadora pode fazer: cobertura parcial temporária
Declarada uma doença preexistente, a operadora não pode recusar o contrato. Pode oferecer a cobertura parcial temporária, que suspende, por no máximo 24 meses, apenas três tipos de atendimento, e só quando ligados àquela doença:
- procedimentos de alta complexidade;
- leitos de alta tecnologia, como UTI;
- cirurgias.
Consultas, exames simples e o tratamento de outras doenças seguem as carências comuns. Como alternativa, a operadora pode oferecer o agravo, um acréscimo na mensalidade em troca da cobertura integral.
Depois de 24 meses de contrato, a lei proíbe qualquer exclusão de cobertura por doença preexistente (art. 11 da Lei 9.656/98).
Quando a recusa é ilícita
A Súmula 609 do STJ resume o entendimento dos tribunais: a recusa de cobertura sob a alegação de doença preexistente é ilícita se a operadora não exigiu exames médicos antes da contratação ou não demonstrou a má-fé do segurado.
O ônus da prova é da operadora. É ela quem precisa demonstrar que o beneficiário conhecia a doença e a omitiu. A simples data de um exame anterior à contratação não basta se o resultado não indicava diagnóstico.
Quando a operadora alega fraude
Se a operadora entende que houve omissão na declaração de saúde, não pode simplesmente cancelar o plano ou negar o atendimento. As normas da ANS (RN 558/2022) exigem que ela comunique o beneficiário, ofereça a cobertura parcial temporária ou o agravo e, havendo recusa, abra processo administrativo na ANS. Até a decisão da agência, a cobertura não pode ser suspensa nem o contrato rescindido por esse motivo.
Urgência durante a cobertura parcial
Mesmo no período de restrição, os casos de urgência e emergência têm tratamento próprio, e a recusa de atendimento nessas situações é frequentemente afastada pelos tribunais.
O que guardar
- Cópia da declaração de saúde preenchida na contratação.
- Contrato e eventual termo de cobertura parcial temporária.
- Exames e laudos com as datas dos diagnósticos.
- A negativa por escrito, com o motivo alegado.
Perguntas frequentes
O plano pode recusar a contratação de quem tem doença preexistente?
Não. A operadora não pode recusar o consumidor por causa de doença. Pode aplicar a cobertura parcial temporária, por até 24 meses, ou oferecer o agravo.
Descobri a doença depois de contratar. O plano pode alegar preexistência?
Preexistente é a doença que o beneficiário sabia ter ao contratar. Cabe à operadora provar esse conhecimento; sem exames prévios e sem prova de má-fé, a recusa é ilícita, segundo a Súmula 609 do STJ.
A restrição de 24 meses vale para qualquer atendimento?
Não. Ela alcança apenas cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença declarada.
Este texto é informativo e trata do assunto em termos gerais. Não substitui a análise do contrato e dos documentos de cada caso.