Planos de Saúde
O plano de saúde negou cirurgia ou exame: o que fazer
A recusa por telefone não encerra o assunto. Há um caminho a seguir, e ele começa por exigir a negativa por escrito.
Por Fernanda Dellatorre da Silva Vieira, OAB/SP 154.043
· leitura de 3 min
O médico indica uma cirurgia, um exame ou uma terapia, o pedido vai para a operadora e a resposta é "não autorizado". Às vezes ela nem chega: o pedido fica "em análise" por semanas. Nos dois casos, o beneficiário tem meios de reagir, e a ordem em que eles são usados faz diferença.
1. Exija a negativa por escrito
As normas da ANS obrigam a operadora a informar a recusa por escrito, em linguagem clara, com a indicação da cláusula do contrato ou da norma em que se baseia (RN 623/2024). Anote também o número de protocolo de cada atendimento. Sem esse documento, qualquer discussão posterior fica mais difícil.
2. Identifique o motivo
As justificativas mais comuns são quatro, e cada uma tem resposta própria.
- "Não está no rol da ANS." A cobertura fora do rol é possível quando atendidos os requisitos que o STF fixou em 2025. Veja o artigo sobre tratamento fora do rol.
- "Está em carência." Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas.
- "É doença preexistente." A recusa só é válida em condições específicas, explicadas no artigo sobre doença preexistente.
- "O contrato exclui" ou "não atende à diretriz de utilização". É preciso conferir a cláusula e a indicação médica. Quando a operadora discorda do médico, a ANS prevê a formação de junta médica, com um terceiro profissional para desempatar (RN 424/2017).
3. Confira os prazos máximos de atendimento
A demora também é uma forma de negativa. A ANS fixa prazos máximos para a operadora garantir o atendimento (RN 566/2022), contados em dias úteis:
- consulta básica (clínica médica, pediatria, ginecologia, obstetrícia e cirurgia geral): 7 dias;
- consulta nas demais especialidades: 14 dias;
- exames de análises clínicas: 3 dias;
- procedimentos de alta complexidade e internação eletiva: 21 dias;
- urgência e emergência: atendimento imediato.
4. Peça um relatório médico completo
O relatório deve trazer o diagnóstico, o tratamento indicado, por que ele é necessário, o que já foi tentado e o risco de esperar. É o documento mais importante do caso, na reclamação administrativa e na ação judicial.
5. Reclame na operadora e na ANS
Registre a reclamação na ouvidoria da operadora e, se não resolver, na ANS, pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site da agência. A reclamação abre um procedimento em que a operadora é notificada a responder em poucos dias. Muitos casos se resolvem aí.
6. A ação judicial e o pedido de urgência
Quando a espera compromete o tratamento, é possível pedir ao juiz uma tutela de urgência, decisão provisória tomada no início do processo (art. 300 do Código de Processo Civil). O juiz examina se o direito é provável e se há perigo na demora, com base nos documentos apresentados. Por isso a negativa escrita e o relatório médico são decisivos.
A recusa indevida pode, conforme as circunstâncias, gerar indenização por dano moral. Os tribunais avaliam caso a caso se a negativa agravou o sofrimento ou o estado de saúde do paciente.
Perguntas frequentes
A operadora é obrigada a dar a negativa por escrito?
Sim. As normas da ANS determinam que a recusa de cobertura seja informada por escrito, em linguagem clara e com a indicação do fundamento contratual ou legal.
Quanto tempo o plano tem para autorizar uma cirurgia?
Para internação eletiva e procedimentos de alta complexidade, o prazo máximo fixado pela ANS é de 21 dias úteis. Em urgência e emergência, o atendimento é imediato.
Preciso reclamar na ANS antes de entrar na Justiça?
Não é obrigatório, mas a reclamação costuma ser útil e rápida. Nos pedidos de tratamento fora do rol, o STF exige que o juiz verifique se houve pedido prévio à operadora.
Este texto é informativo e trata do assunto em termos gerais. Não substitui a análise do contrato e dos documentos de cada caso.