Planos de Saúde
Plano de saúde e autismo: terapias e limite de sessões
O limite de sessões por ano foi afastado pela ANS em 2022 e declarado abusivo pelo STJ em 2026. Outros pontos, como a terapia na escola, seguem com restrições.
Por Fernanda Dellatorre da Silva Vieira, OAB/SP 154.043
· leitura de 5 min
O tratamento do transtorno do espectro autista (TEA) costuma reunir várias terapias, por muitas horas na semana e por anos. É também uma das coberturas que mais geram conflito com as operadoras: limite de sessões, recusa do método prescrito, falta de clínica na rede. Boa parte dessas questões já tem resposta na regulamentação da ANS e em decisões do Superior Tribunal de Justiça.
O ponto de partida na lei
A Lei 12.764/2012 assegura à pessoa com TEA o acesso a ações e serviços de saúde, com atendimento multiprofissional (art. 3º, III), e proíbe que ela seja impedida de participar de plano de saúde em razão da sua condição (art. 5º). A operadora não pode recusar a contratação por causa do diagnóstico.
O plano pode limitar o número de sessões?
Não. Há duas bases para essa resposta.
- Na regulamentação: desde 1º de agosto de 2022, a ANS não fixa mais limite de consultas e sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, para qualquer diagnóstico (RN 541/2022). Vale a quantidade indicada pelo médico.
- No STJ: em março de 2026, a Segunda Seção fixou, no Tema 1.295, que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional) prescritas ao paciente com TEA. A tese vale para a limitação prevista no contrato e para a que se apoie em norma da ANS.
Cláusulas como "até 18 sessões por ano" ou "até 40 sessões de fonoaudiologia" não podem ser usadas para interromper o tratamento.
O método indicado pelo médico
Desde 1º de julho de 2022, a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do TEA e dos demais transtornos globais do desenvolvimento (RN 539/2022). Isso alcança métodos como o ABA, o Denver e a integração sensorial, quando prescritos. O STJ também tem decisões reconhecendo a cobertura do método ABA.
A operadora não pode substituir o método prescrito por outro de sua escolha nem encaminhar a criança a profissional sem formação naquela técnica.
Onde a cobertura encontra limite
Nem tudo o que é prescrito tem cobertura obrigatória.
- Escola e domicílio: segundo a ANS e o entendimento reunido pelo STJ, o custeio do tratamento multidisciplinar não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar nem ao realizado por profissional do ensino, salvo previsão no contrato. A cobertura obrigatória é a do atendimento por profissional de saúde, em estabelecimento de saúde ou por telessaúde.
- Musicoterapia, equoterapia e hidroterapia: o assunto não está pacificado. Há decisões do STJ que reconhecem a cobertura quando essas terapias integram o tratamento prescrito e outras que afastam a equoterapia por falta de comprovação de eficácia. A obrigação de custear a musicoterapia foi selecionada pelo tribunal para julgamento como recurso repetitivo, ainda sem tese fixada.
- Carência: os prazos de carência do contrato continuam valendo para as terapias.
- Planos antigos: nos contratos anteriores a 1999 e não adaptados à Lei 9.656/98, a cobertura depende do que está escrito no contrato.
Quando não há clínica credenciada
É a situação mais comum: a operadora autoriza as terapias, mas não tem profissional habilitado no método, ou só oferece vaga para dali a meses. As regras da ANS sobre garantia de atendimento (RN 566/2022) se aplicam:
- a operadora deve indicar prestador apto, da rede ou de fora dela, no município ou em município vizinho;
- se não o fizer e a família pagar pelo atendimento, o reembolso deve ser integral, em até trinta dias.
O STJ tem decidido no mesmo sentido: havendo omissão da operadora em indicar prestador da rede, o beneficiário tem direito ao reembolso integral. Quando há clínica credenciada apta e a família prefere outra, o reembolso segue os limites do contrato.
Se o plano coletivo for cancelado
A rescisão do contrato coletivo não autoriza a interrupção de tratamento essencial em curso, tema do artigo sobre cancelamento durante o tratamento. Os tribunais avaliam caso a caso se as terapias do TEA se enquadram nessa proteção, e as decisões não são uniformes. A portabilidade de carências é a alternativa a examinar dentro do prazo.
O que reunir
- Laudo com o diagnóstico e relatório médico que indique cada terapia, o método, a carga horária semanal e a justificativa.
- Pedido de autorização feito à operadora, com o número de protocolo.
- A negativa por escrito ou a prova de que a operadora não respondeu no prazo.
- Pedido formal de indicação de clínica apta e a resposta recebida.
- Recibos e notas fiscais, se as terapias já estão sendo pagas pela família.
Perguntas frequentes
O plano pode limitar as sessões de terapia de uma criança com autismo?
Não. A ANS retirou os limites de sessões em 2022, e o STJ fixou em 2026, no Tema 1.295, que é abusiva a limitação das sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas ao paciente com TEA.
O plano de saúde é obrigado a cobrir o método ABA?
Quando o método é indicado pelo médico assistente, a operadora deve oferecer prestador apto a executá-lo, conforme a RN 539/2022 da ANS. O atendimento coberto é o prestado por profissional de saúde, em ambiente clínico ou por telessaúde.
O plano cobre acompanhante terapêutico na escola?
Em regra, não. Pelo entendimento da ANS e do STJ, o custeio não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, salvo se o contrato previr essa cobertura.
Não há clínica credenciada na minha cidade. O que fazer?
Peça por escrito à operadora a indicação de prestador apto. Se ela não indicar e o atendimento for pago pela família, as regras da ANS preveem reembolso integral em até trinta dias.
Este texto é informativo e trata do assunto em termos gerais. Não substitui a análise do contrato e dos documentos de cada caso.