Planos de Saúde
Tratamento fora do rol da ANS: o que mudou com o STF
A lei manda cobrir tratamento que não está na lista da ANS. O Supremo manteve a regra, mas definiu cinco requisitos que precisam ser provados.
Por Fernanda Dellatorre da Silva Vieira, OAB/SP 154.043
· leitura de 3 min
O rol da ANS é a lista de consultas, exames, cirurgias e terapias que todo plano de saúde regulamentado deve cobrir. A discussão sobre o que acontece com o tratamento que está fora dessa lista passou por três momentos em pouco mais de três anos. Quem recebeu uma negativa precisa saber em qual deles estamos.
Três momentos
- Junho de 2022: a Segunda Seção do STJ decidiu que o rol era, em regra, taxativo, com exceções.
- Setembro de 2022: a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98. O rol passou a ser a referência básica de cobertura, e o tratamento fora dele se tornou obrigatório quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde (art. 10, §§ 12 e 13).
- Setembro de 2025: o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265. Manteve a obrigação criada pela lei, mas definiu como ela deve ser aplicada.
Os cinco requisitos do STF
Segundo a decisão de 18 de setembro de 2025, a operadora deve cobrir o tratamento que não está no rol quando estiverem presentes, ao mesmo tempo, cinco requisitos:
- prescrição por médico ou dentista assistente habilitado;
- inexistência de negativa expressa da ANS e de pedido de inclusão no rol ainda em análise;
- ausência de alternativa terapêutica adequada no rol;
- comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível;
- registro do tratamento na Anvisa.
A falta de qualquer um deles afasta a obrigação. A prova cabe a quem pede o tratamento.
O que muda no processo judicial
O STF também fixou regras para os juízes:
- verificar se houve pedido prévio à operadora e se ela negou, demorou além do razoável ou não respondeu;
- consultar o núcleo de apoio técnico do Judiciário (NatJus), onde houver, ou especialistas, em vez de decidir só com base na receita ou no laudo trazido pela parte;
- comunicar a ANS quando conceder o tratamento, para que avalie incluí-lo no rol.
Como se preparar
Na prática, a decisão do Supremo transferiu peso para a documentação. Quem precisa de um tratamento fora do rol deve reunir:
- o pedido feito à operadora e a negativa por escrito;
- relatório médico que explique o diagnóstico, o que já foi tentado e por que as opções do rol não servem para o caso;
- os estudos científicos em que o médico se apoia;
- a comprovação do registro na Anvisa.
Vale também consultar no site da ANS se o tratamento já foi analisado pela agência e com qual resultado.
Quando a discussão sobre o rol não se aplica
Nem toda negativa "por causa do rol" envolve tratamento fora dele. Se o procedimento ou o medicamento consta do rol e a operadora recusa por outro motivo, como o uso diferente do previsto na bula, a análise é outra. O artigo sobre medicamento de alto custo trata desse ponto.
Perguntas frequentes
O rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?
A lei trata o rol como referência básica de cobertura e admite tratamento fora dele. Em 2025, o STF manteve essa possibilidade, condicionada a cinco requisitos cumulativos.
Basta a prescrição do médico para o plano ser obrigado a cobrir?
Não. A prescrição é o primeiro de cinco requisitos. Também é preciso demonstrar que não há alternativa adequada no rol, que há evidência científica de alto nível, que o tratamento tem registro na Anvisa e que a ANS não o recusou nem o está analisando.
Quem precisa provar os requisitos?
O beneficiário que pede a cobertura. Por isso o relatório médico e os estudos científicos têm tanto peso.
Este texto é informativo e trata do assunto em termos gerais. Não substitui a análise do contrato e dos documentos de cada caso.