Planos de Saúde
Reembolso do plano de saúde negado ou pago a menor
O reembolso segue o contrato, mas há situações em que a lei o impõe mesmo sem previsão contratual, e a operadora deve explicar a conta.
Por Fernanda Dellatorre da Silva Vieira, OAB/SP 154.043
· leitura de 3 min
Reembolso é a devolução, pela operadora, do valor que o beneficiário pagou a um médico, clínica ou hospital. As disputas são de dois tipos: a operadora nega o reembolso, ou paga uma fração pequena do que foi gasto sem explicar o cálculo.
Quando o reembolso é devido
- Plano com livre escolha: o contrato prevê o reembolso de atendimentos fora da rede, até o limite de uma tabela. Vale o que foi contratado.
- Urgência e emergência: mesmo sem cláusula de livre escolha, a lei assegura o reembolso quando não for possível usar a rede da operadora, nos limites do contrato e pela tabela de preços do plano (art. 12, VI, da Lei 9.656/98).
- Falta de prestador na rede: se a operadora não tem profissional ou serviço disponível para um atendimento coberto, deve providenciá-lo em outro prestador ou em outro município. Se não o fizer e o beneficiário pagar pelo atendimento, as normas da ANS determinam o reembolso integral (RN 566/2022).
O limite fixado pelo STJ
A Segunda Seção do STJ decidiu, em 2020, que o reembolso de despesas feitas fora da rede credenciada, nos planos sem livre escolha, só é devido em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de prestador credenciado no local e a urgência ou emergência (EAREsp 1.459.849). Quem escolhe um médico particular por preferência, havendo opção na rede, não tem direito ao reembolso fora do que o contrato prevê.
O prazo de trinta dias
A lei fixa prazo máximo de trinta dias para o pagamento do reembolso, contados da entrega da documentação adequada (art. 12, VI). Pedidos repetidos de documentos que não constam do contrato, com reinício da contagem a cada exigência, podem ser questionados.
Reembolso pago a menor
O contrato pode limitar o reembolso a uma tabela, mas a operadora tem o dever de informar com clareza como chegou ao valor (arts. 6º, III, e 46 do Código de Defesa do Consumidor). Para conferir:
- localize no contrato a cláusula de reembolso e a tabela ou o múltiplo aplicável ao seu plano;
- peça à operadora, por escrito, o demonstrativo do cálculo, com o código de cada procedimento e o valor considerado;
- compare com a prévia de reembolso, se você a solicitou antes do atendimento;
- registre reclamação na ANS se a resposta não vier ou não explicar a conta.
Pedir a prévia de reembolso antes de cirurgias e tratamentos caros evita boa parte dessas discussões.
Reembolso sem desembolso
Algumas clínicas oferecem atendimento "sem custo", pedindo que o paciente assine documentos para que elas cobrem a operadora em nome dele. A Terceira Turma do STJ decidiu, em 2022, que não é possível ceder o direito ao reembolso a clínica não credenciada que atendeu o beneficiário sem exigir pagamento (REsp 1.959.929). A prática expõe o consumidor a recusa do pedido e a questionamentos da operadora.
Documentos e prazo para cobrar
- Nota fiscal ou recibo com nome, CPF ou CNPJ e registro profissional do prestador.
- Comprovante do pagamento.
- Pedido e relatório médico.
- Protocolo do pedido de reembolso e resposta da operadora.
Segundo o STJ, a ação para cobrar reembolso de despesas médico-hospitalares prescreve em dez anos.
Perguntas frequentes
Em quanto tempo o plano deve pagar o reembolso?
Em até trinta dias, contados da entrega da documentação adequada, conforme a Lei 9.656/98.
Fui atendido em emergência em hospital fora da rede. Tenho direito a reembolso?
Sim, quando não foi possível usar a rede da operadora. O valor segue os limites do contrato e a tabela do plano, salvo quando a operadora não tinha prestador disponível, caso em que as normas da ANS preveem reembolso integral.
O plano reembolsou só uma parte da consulta. Posso contestar?
Pode pedir o demonstrativo do cálculo e conferir com a tabela do contrato. Se a operadora não explicar o valor ou não seguir o contrato, cabe reclamação na ANS e, se for o caso, ação de cobrança da diferença.
Este texto é informativo e trata do assunto em termos gerais. Não substitui a análise do contrato e dos documentos de cada caso.