Reajuste do plano de saúde acima da ANS: quando é abusivo

Todo ano a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulga o percentual máximo de reajuste dos planos de saúde. Para o período de maio de 2026 a abril de 2027, o teto é de 5,11%; no período anterior, foi de 6,06%. Muita gente compara esse número com o próprio boleto, encontra um aumento duas ou três vezes maior e conclui que há ilegalidade. Nem sempre há. O teto vale para um tipo de contrato, e a maior parte dos beneficiários tem outro.

Para quem vale o teto da ANS

O índice se aplica aos planos individuais e familiares contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/98. Segundo a ANS, são cerca de 7,7 milhões de pessoas, perto de 14,5% dos beneficiários de planos médicos do país.

Nesses contratos, a operadora pode aplicar menos do que o teto, nunca mais, e só no mês de aniversário do contrato. Não existe reajuste extraordinário autorizado para esse tipo de plano.

Como é o reajuste do plano coletivo

Planos empresariais e por adesão não têm teto fixado pela ANS. O reajuste anual segue o contrato e costuma combinar a variação dos custos médicos com a sinistralidade, isto é, o quanto o grupo usou o plano no período.

• Contratos com menos de 30 vidas: a operadora deve reunir todos os seus contratos desse porte em um único grupo e aplicar a eles o mesmo percentual, divulgado publicamente (RN 565/2022 da ANS). O índice não pode ser calculado só com base no uso daquela família ou daquela pequena empresa.
• Contratos com 30 vidas ou mais: o percentual é negociado entre a operadora e a empresa ou a entidade contratante.

A falta de teto não significa liberdade total. O Código de Defesa do Consumidor proíbe o aumento sem justa causa e a cláusula que deixa o preço ao arbítrio do fornecedor (arts. 39, X, e 51, X). Quando o reajuste é questionado, cabe à operadora demonstrar o cálculo: quais custos subiram, qual foi a sinistralidade e como se chegou ao número.

Dois reajustes no mesmo ano

O reajuste anual pode coincidir com o reajuste por mudança de faixa etária. São aumentos diferentes, com regras diferentes, e a soma dos dois explica muitos boletos que sobem 30% ou 40% de uma vez. O reajuste aos 59 anos tem um artigo só para ele.

Como conferir o seu reajuste

1. Verifique no contrato ou na carteirinha se o plano é individual, familiar, empresarial ou por adesão.
2. Localize o mês de aniversário do contrato.
3. Reúna os boletos dos últimos anos e calcule o percentual de cada aumento.
4. Peça à operadora, por escrito, a justificativa e a memória de cálculo do reajuste.
5. Se o plano for coletivo com poucas vidas, veja se não é um caso de falso coletivo.

O que pode ser pedido na Justiça

Reconhecido o abuso, o pedido costuma ter duas partes: a substituição do percentual pelo índice adequado dali em diante e a devolução do que foi pago a mais. A devolução alcança os três anos anteriores ao ajuizamento da ação (Tema 610 do STJ). Enquanto o contrato estiver em vigor, a cláusula pode ser discutida a qualquer tempo, mas as parcelas mais antigas se perdem.

Perguntas frequentes

Este texto é informativo e trata do assunto em termos gerais. Não substitui a análise do contrato e dos documentos de cada caso.

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