Planos de Saúde
O plano de saúde deve cobrir medicamento de alto custo?
O preço do remédio não é critério legal para a recusa. O que conta é onde ele é usado, se tem registro na Anvisa e para que foi prescrito.
Por Fernanda Dellatorre da Silva Vieira, OAB/SP 154.043
· leitura de 3 min
"Alto custo" não é uma categoria da lei. A Lei 9.656/98 não autoriza a operadora a recusar um medicamento porque ele é caro. O que define a cobertura são quatro perguntas: onde o remédio é aplicado, para que doença, se tem registro na Anvisa e se o uso prescrito é o que está na bula.
Medicamento usado no hospital ou na clínica
O medicamento aplicado durante a internação ou em atendimento ambulatorial, como a quimioterapia na veia e os imunobiológicos de infusão, faz parte do tratamento coberto. Se a doença tem cobertura, o remédio necessário para tratá-la nesse ambiente também tem.
Medicamento para tomar em casa
Aqui a regra se inverte. A lei permite excluir o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar (art. 10, VI). Há uma exceção expressa: os antineoplásicos orais, isto é, a quimioterapia em comprimido, e os remédios para controlar os efeitos do tratamento do câncer, que são de cobertura obrigatória (art. 12, I, c, e II, g).
Outra situação é a internação domiciliar. Quando o home care substitui a internação hospitalar por indicação médica, o STJ entende que a cobertura inclui os insumos e medicamentos que o paciente receberia no hospital.
Medicamento sem registro na Anvisa
O STJ fixou, no Tema 990, que a operadora não é obrigada a fornecer medicamento sem registro na Anvisa. A regra vale para remédios nacionais e importados. Há decisões que abrem exceção quando a própria Anvisa autorizou a importação do produto, mas são casos pontuais.
Uso fora da bula
É comum o médico prescrever um medicamento registrado para uma doença diferente da indicada na bula, o chamado uso off label. As duas turmas do STJ que julgam o assunto entendem que, havendo registro na Anvisa, a operadora não pode recusar a cobertura só porque a indicação não consta da bula. Quem define o tratamento é o médico que acompanha o paciente.
Medicamento que não está no rol da ANS
Se o remédio não consta do rol, aplicam-se os cinco requisitos definidos pelo STF em 2025, entre eles a falta de alternativa no rol e a evidência científica de alto nível. O assunto está explicado no artigo sobre tratamento fora do rol da ANS.
O que reunir
- Receita e relatório médico com o diagnóstico, os tratamentos anteriores e a justificativa da escolha.
- Número do registro do medicamento na Anvisa.
- Pedido feito à operadora e a negativa por escrito.
- Orçamento do medicamento, para dimensionar o pedido.
Quando o plano de fato não é obrigado a fornecer o remédio, pode existir outro caminho, pelo Sistema Único de Saúde, com regras próprias.
Perguntas frequentes
O plano pode negar um remédio porque ele é muito caro?
O preço não é fundamento legal para a recusa. A operadora precisa indicar uma razão prevista na lei ou no contrato, como o uso domiciliar ou a falta de registro na Anvisa.
O plano cobre quimioterapia oral em casa?
Sim. Os antineoplásicos de uso oral e os medicamentos para os efeitos adversos do tratamento têm cobertura obrigatória prevista na Lei 9.656/98.
E se o medicamento for importado e não tiver registro no Brasil?
Em regra, a operadora não é obrigada a fornecer, conforme o Tema 990 do STJ. Há decisões que admitem exceção quando a Anvisa autorizou a importação.
Este texto é informativo e trata do assunto em termos gerais. Não substitui a análise do contrato e dos documentos de cada caso.