Planos de Saúde
Carência do plano de saúde em urgência e emergência
Os prazos de carência não valem para tudo. Quando há risco imediato, a lei reduz a espera a vinte e quatro horas.
Por Fernanda Dellatorre da Silva Vieira, OAB/SP 154.043
· leitura de 3 min
Carência é o período, depois da contratação, em que o beneficiário paga a mensalidade mas ainda não pode usar determinadas coberturas. Ela é permitida por lei, dentro de limites. O limite mais importante, e o mais desrespeitado, é o dos casos de urgência e emergência.
Os prazos máximos de carência
A Lei 9.656/98 fixa os tetos (art. 12, V):
- 24 horas para urgência e emergência;
- 180 dias para os demais casos, como consultas, exames, internações e cirurgias;
- 300 dias para parto a termo.
O contrato pode prever prazos menores, nunca maiores. Há ainda uma regra separada para as doenças que o beneficiário já tinha ao contratar, tratada no artigo sobre doença preexistente.
O que é urgência e o que é emergência
A própria lei define (art. 35-C):
- Emergência: situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, declarada pelo médico que o atende.
- Urgência: casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação.
Quem caracteriza a situação é o médico assistente, e isso deve constar do prontuário ou do relatório.
O que o STJ decidiu
Duas súmulas do Superior Tribunal de Justiça tratam do tema:
- Súmula 597: a cláusula que prevê carência para os serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação.
- Súmula 302: é abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
É comum a operadora autorizar apenas as primeiras doze horas de atendimento em pronto-socorro e recusar a internação, com base em resolução antiga do Conselho de Saúde Suplementar. Os tribunais têm afastado essa limitação quando a internação decorre da urgência ou da emergência, justamente com base nas duas súmulas.
O que fazer se o atendimento for negado
- Peça ao médico que registre por escrito que o caso é de urgência ou emergência e o risco da demora.
- Exija da operadora a negativa por escrito e anote o protocolo.
- Registre reclamação na ANS (0800 701 9656).
- Se o hospital exigir pagamento para internar, guarde orçamento, contrato e recibos: os valores podem ser objeto de pedido de reembolso.
- Havendo risco, a via judicial admite pedido de urgência, que pode ser apresentado inclusive no plantão do Judiciário.
Carência e troca de plano
Quem muda de plano pela portabilidade de carências, cumpridos os requisitos da ANS, não precisa cumprir de novo os prazos já vencidos no plano anterior. Antes de cancelar um plano para contratar outro, vale conferir se a portabilidade é possível.
Perguntas frequentes
Contratei o plano há um mês e precisei de internação de emergência. O plano cobre?
Passadas 24 horas da contratação, a carência não pode ser usada para recusar atendimento de urgência ou emergência, conforme a Lei 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ.
O plano pode limitar a internação a 12 horas durante a carência?
Os tribunais têm considerado essa limitação abusiva nos casos de urgência e emergência, com apoio nas Súmulas 302 e 597 do STJ.
Qual é a carência para parto?
Até 300 dias para parto a termo. As complicações da gestação são tratadas como urgência, com carência de 24 horas.
Este texto é informativo e trata do assunto em termos gerais. Não substitui a análise do contrato e dos documentos de cada caso.