Reajuste do plano de saúde aos 59 anos: o que o STJ permite

Quem tem plano de saúde costuma levar um susto no boleto do mês em que completa 59 anos. É a entrada na última faixa etária, e o aumento pode passar de 50% ou 60%. A dúvida mais comum é se a cobrança é legal. A resposta é que o reajuste por faixa etária é permitido, mas não em qualquer percentual.

Por que aos 59 e não aos 60

O Estatuto da Pessoa Idosa proíbe cobrar valores diferenciados no plano de saúde em razão da idade (art. 15, § 3º). Como a proteção começa aos 60 anos, a regulamentação da ANS para os contratos firmados a partir de 2004 fixou dez faixas etárias, a última delas a partir dos 59 anos. Depois dessa mudança, o plano só pode ter o reajuste anual.

As três condições do STJ

No Tema 952, o Superior Tribunal de Justiça definiu que o reajuste por mudança de faixa etária é válido quando, ao mesmo tempo:

1. está previsto no contrato;
2. segue as normas dos órgãos reguladores;
3. não usa percentuais desarrazoados ou aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem a pessoa idosa.

No Tema 1.016, o tribunal estendeu essas condições aos planos coletivos, com a ressalva de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às entidades de autogestão. Há recurso sobre esse tema pendente no Supremo Tribunal Federal.

As duas regras de proporção da ANS

Para os contratos firmados a partir de 2004, as normas da ANS (hoje reunidas na RN 563/2022) impõem dois limites:

• o valor da última faixa não pode ser maior que seis vezes o valor da primeira;
• a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser maior que a variação acumulada entre a primeira e a sétima.

A segunda regra é a que mais gera discussão. O STJ esclareceu, no Tema 1.016, que a "variação acumulada" deve ser calculada pela fórmula matemática correspondente, e não pela simples soma dos percentuais de cada faixa nem pela média deles. Muitas tabelas que parecem regulares na soma simples deixam de ser quando a conta é feita do modo correto.

Contratos mais antigos

Nos contratos firmados entre 1999 e 2003, as faixas eram sete, com a última aos 70 anos, e a lei veda o reajuste por idade para quem tem mais de 60 anos e mais de dez anos de plano (art. 15, parágrafo único, da Lei 9.656/98). Nos contratos anteriores a 1999 e não adaptados, vale o que está escrito no contrato, com os limites do Código de Defesa do Consumidor. A data de assinatura muda a análise.

O que acontece se o percentual for abusivo

O reconhecimento do abuso não elimina o reajuste. Segundo o Tema 952, o percentual abusivo é substituído por outro, adequado, apurado por cálculo atuarial. A diferença paga a mais nos três anos anteriores à ação pode ser devolvida (Tema 610 do STJ).

Como conferir

1. Localize no contrato a tabela de faixas etárias e os percentuais de cada mudança.
2. Veja a data de assinatura, para saber qual regra se aplica.
3. Compare o percentual cobrado com o que está no contrato.
4. Faça as duas contas de proporção da ANS com os valores da tabela.
5. Separe o reajuste por idade do reajuste anual, se os dois vieram no mesmo boleto.

Perguntas frequentes

Este texto é informativo e trata do assunto em termos gerais. Não substitui a análise do contrato e dos documentos de cada caso.

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